Tumore del Rene

Sulla base della diagnostica per immagini si stadia il tumore secondo il TMN

L’estensione locale T prende in considerazione le dimensioni del tumore (diametro massimo e l’eventuale invasione dei tessuti circostanti.
• Tx: tumore primario non valutabile
• T0: nessuna evidenza di tumore primario
• T1: tumore di diametro maggiore ≤ 7 cm., confinato al rene:
  • T1a: tumore di diametro maggiore ≤ 4cm
  • T1b: tumore di diametro maggiore compreso tra 4 cm. e 7 cm.
• T2: tumore di diametro maggiore ˃ 7 cm, confinato al rene:
  • T2a: tumore di diametro maggiore compreso tra 7 cm. e 10 cm.
  • T2b: Tumore di diametro maggiore > 10 cm
• T3: tumore che infiltra le vene principali o i tessuti perirenali, senza attraversare la fascia del Gerota e senza invadere la ghiandola surrenalica ipsilaterale:
  • T3a: tumore che si estende macroscopicamente nella vena renale o alle succursali o al tessuto adiposo perirenale e/o del seno renale
  • T3b: tumore che si estende macroscopicamente nella vena cava sottodiaframmatica
  • T3c: tumore che si estende macroscopicamente nella vena cava sovradiaframmatica o che invade la parete della vena cava
• T4: tumore supera la fascia del Gerota

La valutazione dell’interessamento linfonodale N fa riferimento al numero di linfonodi locoregionali con metastasi
• Nx: i linfonodi regionali non possono essere individuati
• N0: nessuna metastasi nei linfonodi regionali
• N1: metastasi in un singolo linfonodo regionale
• N2: metastasi in più di un linfonodo regionale

Il parametro M saluta la presenza o meno di metastasi a distanza
• Mx: metastasi a distanza non possono essere valutate
• M0: assenza di metastasi a distanza
• M1: presenza di metastasi a distanza

Sulla base del TMN i tumori del rene vengono suddivisi in IV stadi a differente significato prognostico TMN/AJCC 2010:

Nei tumori del rene, fino a non poco tempo fa definito chemioresistente, l’approccio terapeutico è prevalentemente chirurgico.
Per garantire la radicalità oncologica gli interventi eseguibili sono:

• Nefrectomia totale consiste nell’asportazione totale del rene con la fascia perirenale e la ghiandola surrenalinica ipsilaterale, una porzione dell’uretere
• Nefrectomia parziale consiste nell’asportazione solo di un pezzo di rene contenente il tumore, fattibile solo per tumori di dimensioni inferiori ai 4 cm.

Anche nei casi in cui non sia possibile una radicalità chirurgica è possibile effettuare delle procedure chirurgiche o di radiologia interventistica per eliminare le manifestazioni cliniche da effetto massa del tumore.

Nei pazienti affetti da carcinoma ranale in stadio I il trattamento di scelta è la nefrectomia parziale open, laparoscopica o robot assisted; per i T1b ci può essere anche indicazione a nefrectomia totale.
Negli stadi successivi si rende necessaria la nefrectomia totale open, nei pazienti da T1 a T3a si può considerare la via laparoscopica.
Se non sono presenti metastasi linfonodali e metastatiche (N0 M0) non è necessaria la linfoadenctomia
Pazienti inoperabili possono essere sottoposti ad embolizzazione palliativa se sintomatici in alternativa, se asintomatici seguiti con la sorveglianza attiva fino alle manifestazioni cliniche di malattia.

Nei tumori dei reni non ci sono trattamenti radioterapici e fino a poco fa non ce ne erano neanche di farmacologici, il tumore del rene è infatti resistente ai comuni chemioterapici; negli ultimi anni le cose sono cambiate grazie all’immunoterapia ed alla target therapy.

La terapia adiuvante post intervento al momento è sconsigliata al di fuori di trial clinici (IL-2; IFN-α; vaccini); la neoadiuvante “ni” nel senso che per i pazienti non operabili si inizia la terapia con gli stessi schemi della malattia sistemica e poi se il tumore migliora e si può operare si manda dal chirurgo altrimenti si prosegue con la terapia sistemica.
Anche nella malattia renale metastatica sono previsti interventi chirurgici; se la metastasi sono resecabili si trattano prima le metastasi (metastasectomia) e puoi il resto.
Nel pazienti con malattia metastatica sistemica sono possibili interventi di citoriduzione che, quando previsti devo precedere la terapia medica

La terapia medica del carcinoma renale metastatico è attualmente indicata per il carcinoma a cellule chiare e prevede:

• Terapia di prima linea prevede l’utilizzo di uno tra:
  • - Sunitinib
  • - Pazopanib
  • - Bevacizumab (anti-VEGF) + IFN-α
  • - Temsirolimus (inibitore m-Tor) solo per i pazienti a basso rischio.

• Terapia di seconda linea: dipende dai farmaci utilizzati in prima linea:
  • Nei pazienti pretrattati con citochine il trattamento di seconda linea prevede l’utilizzo di uno tra:
    • - Sorafenib
    • - Sunitinib
    • - Pazopanib
    • - Axitinib;
    
    
  • Nei pazienti pretrattati con inibitori dell’angiogenesi il trattamento di seconda linea prevede l’utilizzo di uno tra:
    • - Everolimus (inibitore m-Tor)
    • - Axitinib
    • - Sorafenib.

Nei pazienti con malattia sistemica in trattamento con antiangiogenetici in remissione completa da almeno 6 mesi o in stabilità di malattia da almeno 12 mesi si può prendere in considerazione la sospensione del trattamento fino a ripresa di malattia o progressione.
I pazienti sottoposti a trattamento primario di neoplasia renale devo essere sottoposti a controlli periodici in un regime di follow-up comprendente:

• Controllo clinico ogni 6 (pz a rischio basso) o 12 mesi (pz rischio intermedio-alto) fino a 5 anni.
• Controlli ematochimici con monitoraggio della funzionalità renale
• Imaging: nei pazienti a basso rischio Rx torace + ECO addome annualmente o TC torace ogni anno + TC addome ogni 2 anni fino al 5 anno nei pazienti a rischio intermedio alto TC torace ed addome ogni 6 mesi fino al III anno.